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BULLETIN D’ADHESION
Vous avez plusieurs formules d’adhésion à l’Association "TOM, Association des Amis de Stanislaw Tomkiewicz" (TASST).
Veuillez  imprimer cette page et nous renvoyer le bulletin ci-dessous.
| Prénom | ................................................................ | | Nom | ................................................................ | | Adresse | ................................................................ | | Code postal | ................................................................ | | Ville | ................................................................ | | Tél | ................................................................ | | Mél | ................................................................ | | | | :: Membre adhérent
(10 euros minimum) | et je joins un chèque de ................... euros | :: Membre bienfaiteur
(100 euros minimum) | et je joins un chèque de ................... euros | :: Donateur
................... | et je joins un chèque de ................... euros | | | | | Signature et date | ................................................................
................................................................ | | | |
Les chèques bancaires sont à libeller à l’ordre de :
TAAST et à envoyer avec le bulletin à l’adresse suivante :
Dr Annequin
association “Tom AAST”
Unité douleur Hopital d’enfants Armand Trousseau
75571 Paris cedex 12
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